お申込フォーム 留学者情報のご入力 ご入力内容のご確認 お申込の完了 留学者様の情報 氏名（ローマ字） 【 重要 】パスポートと同じスペルで記入 例：Yamada Taro 氏名（漢字） 例：山田 太郎 国籍 選択してください 日本 韓国 中国 その他 性別 男性 女性 回答しない 生年月日 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 職業 学校 / 会社名 学生の方は学年をご記入ください。 学年 住所（日本語） 郵便番号 住所自動入力 都道府県・市区町村 例：大阪府大阪市城東区蒲生 丁目・番地 例：1-1-13 ビル・マンション名 例：ピュアカナダビル201号室 住所（英語） Address 1 例：PURE Canada Building #201 Address 2 例：1-1-13 Gamo Joto-ku City・State / Province 例：Osaka-city, Osaka 電話番号 固定電話 固定電話がない場合はこちらに携帯番号をご入力ください。 携帯電話 メールアドレス 携帯アドレス 携帯のメールアドレスをお持ちでない場合はこちらにパソコンのメールアドレスをご記入ください。 パソコンアドレス 緊急時の連絡先 ご連絡先情報と緊急連絡先が異なる場合は、必ずチェックを入れてください。 緊急時の連絡先 現住所と緊急連絡先が異なる 緊急連絡者（漢字） 例：山田 一郎 緊急連絡者 （ひらがな） 例：やまだ いちろう 続柄 例：父親 緊急連絡者の住所 郵便番号 住所自動入力 都道府県・市区町村 例：大阪府大阪市城東区蒲生 丁目・番地 例：1-1-13 ビル・マンション名 例：ピュアカナダビル201号室 緊急連絡者の連絡先 固定電話 固定電話がない場合はこちらに携帯番号をご入力ください。 携帯電話 FAX番号 メールアドレス パスポート・ビザ パスポートの有効期限 選択してください 留学が終了するまで有効 留学中に期限が切れる パスポートを持っていない パスポートをお持ちでない方はすぐに申請をお願いします。 パスポートの写真 パスポートの写真が、10Mを超えています ※添付できる写真のサイズは10Mまです。 パスポートをお持ちの方は携帯カメラで撮影し、添付してください。 > パスポートの写真の撮り方はこちら（PDF） ビザのタイプ 選択してください 観光ビザ（6ヶ月未満の留学） 学生ビザ（6ヶ月以上の留学） CAQ＆学生ビザ（ケベック州） ワーキングホリデービザ 留学内容 留学内容1校目 わかる範囲でご記入ください。 留学都市名 学校名 プログラム名 開始日 2025 2026 2027 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 期間 週 週数を1～54の数字でご記入ください。わからない場合はお手数ですがカウンセリング担当者にLINEまたはメールでお問合せください。 留学内容2校目 留学都市名 学校名 プログラム名 開始日 2025 2026 2027 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 期間 週 週数を1～54の数字でご記入ください。わからない場合はお手数ですがカウンセリング担当者にLINEまたはメールでお問合せください。 滞在先 滞在タイプ 選択してください ホームステイ 寮（手配が可能な学校に限る） 自分で手配する 滞在開始日 2025 2026 2027 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 日本出発日と同じ日を選択してください。 期間 週 期間は最大52週までになります。 留学者の状態・状況 英語力自己評価 選択してください 全くできない 単語を並べることしかできない 聞くことはできるが話せない 簡単な日常会話はできる 日常会話は問題なくできる 専門的な会話ができる 直近の受験したテスト 選択してください TOEIC TOEFL IELTS ケンブリッジ 英検 その他 点数 / 級 例1：800点 / 例2：準1級 病気 選択してください 健康 治療中の病気がある 持病がある 現在治療中の病気がある方と持病がある方は、詳細をご記入ください。 アレルギー 選択してください アレルギーはない 花粉症程度（問題なし） アレルギーがある アレルギーを少しでもお持ちの方は、詳細をご記入ください。 喫煙 選択してください 喫煙しません 喫煙します カナダでは吸わない 食事制限 食事制限がある 食事制限はない 食事制限がある方は、詳細をご記入ください。 性格 該当する性格を２つ選んでください 選択してください エネルギッシュ 物静か フレンドリー 社交的 楽しい 楽天家 シャイ まじめ 順応性あり 選択してください エネルギッシュ 物静か フレンドリー 社交的 楽しい 楽天家 シャイ まじめ 順応性あり 趣味 【 1つ目 】 【 2つ目 】 【 3つ目 】 ホームステイの希望 ペット 選択してください ペットのいる家族が良い ペットがいるほうが良い どちらでも良い ペットがいないほうが良い ペットのいない家庭が良い 家族構成 選択してください 希望なし 小さな子供がいる家庭 ティーンがいる家庭 子供がいない家庭 家族のタイプ 選択してください 行事に参加させてくれる 自由な生活を尊重してくれる 優先順位 ファミリーを選ぶ上での優先順位を選択してください。 【 1番 】 選択してください ペットの有無 家族構成 家族のタイプ 【 2番 】 選択してください ペットの有無 家族構成 家族のタイプ 【 3番 】 選択してください ペットの有無 家族構成 家族のタイプ 到着時の空港で迎え 到着時、空港で出迎える片道サービス。海外初心者、英語力初級者には推奨 選択してください 空港出迎えを希望します 自力で滞在先に向かいます 迷っている その他 弊社やファミリーが知っておくべきこと、特殊な希望、ホストファミリーとどのように過ごしたいか、何を期待し、何を頑張るつもりか日本語で結構ですので、できる限り詳しくご記入ください。 未成年の保護者様の同意 参加者が未成年者の場合、保護者様のご同意を必要とさせていただきます。 プログラム参加中、予期せぬ病気や怪我などが発生した場合、弊社現地オフィス、現地受入機関、ファミリーが必要と判断した場合の緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またいかなる責任にも問われません。 参加者が日本・カナダの法律・プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。 未成年の保護者様の同意 保護者様のお名前： 保護者様のメールアドレス 必須 参加条件書に同意 参加条件書に同意 参加条件書に同意し申込みます。 > 参加条件書はこちら 入力内容を確認
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