資料請求フォーム 必要事項のご入力 ご入力内容のご確認 資料請求の完了 作成する資料の概要と受け取り法 留学の種類 選択してください 高校留学 語学留学 ワーキングホリデー 大学留学 スキー・スノーボード留学 インターン・仕事体験・ボランティア 専門留学 夏休み留学・春休み留学 ファームステイ シニア留学 看護師の為の留学 その他 プログラム 選択してください 卒業留学 １年留学 １学期留学 体験留学 プログラム 選択してください 語学留学（私立語学学校） 語学留学（大学付属語学） 単位認定留学 プログラム 選択してください ワーキングホリデー プログラム 選択してください 大学・カレッジ正規留学 大学付属語学コース 単位認定留学 プログラム 選択してください スキー・スノーボード留学 プログラム 選択してください インターン・仕事体験 ボランティア プログラム 選択してください 専門留学 プログラム 選択してください 春休み留学 夏休み留学 冬休み留学 プログラム 選択してください ファームステイ プログラム 選択してください シニア留学 プログラム 選択してください 医療英語 英語+病院施設訪問 医療英語+病院インターン カナダで看護師を目指す プログラム 選択してください その他 現在の状況 選択してください 何も開始していない 情報収集はしている ビザの手配などを始めている 依頼業者が決まっている その他 受け取り方法 郵送 メール ※ メールでの受け取りにSMSのアドレスはご利用できません。必ずiCloudやGmailのようなEメールをご用意ください。 メールの理由 選択してください 急いでいるから 環境への配慮 その他 希望の留学内容 第一希望の留学都市 選択してください バンクーバー ビクトリア ウィスラー カルガリー ウィニペグ トロント オタワ モントリオール ハリファックス プリンスエドワード島 田舎がいい 都会がいい 中都市がいい おススメを聞きたい その他 第二希望の留学都市 選択してください バンクーバー ビクトリア ウィスラー カルガリー ウィニペグ トロント オタワ モントリオール ハリファックス プリンスエドワード島 田舎がいい 都会がいい 中都市がいい おススメを聞きたい その他 第一希望の留学都市 選択してください 田舎を希望 都市部を希望 中都市を希望 おススメを聞きたい その他 第二希望の留学都市 選択してください 田舎を希望 都市部を希望 中都市を希望 おススメを聞きたい その他 都市・大学 ご希望の都市や学校がある場合はご記入ください。 留学希望日 2025 2026 2027 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 上旬 中旬 下旬 スキー・スノーボード留学をご希望の方は、冬シーズンの場合は12月～4月から、夏シーズンの場合は6月～7月からお選びください。 留学の学年 留学開始希望日の学年をご記入ください。 留学期間 選択してください 1週間 2週間 3週間 4週間 5週間 6週間 7週間 2ヶ月 3ヶ月 4ヶ月 5ヶ月 6ヶ月 7ヶ月 8ヶ月 9ヶ月 10ヶ月 11ヶ月 1年 2年 3年 3年以上 その他 その他に留学に関するご希望があれば、できるだけ詳しくご記入ください。 英語レベル 英語力自己評価 選択してください 全くできない 単語を並べることしかできない 聞くことはできるが話せない 簡単な日常会話はできる 日常会話は問題なくできる 専門的な会話ができる 直近の語学試験スコア 複数のスコアをお持ちの方は最新の結果を記入してください。 選択してください TOEIC TOEFL IELTS ケンブリッジ 英検 その他 点数・級 海外への旅行経験 過去の海外経験 選択してください 初海外 カナダに旅行経験 カナダに短期留学経験 カナダに長期留学経験 カナダ以外に旅行経験 カナダ以外に短期留学経験 カナダ以外に長期留学経験 その他 訪問した都市 これまでに訪問した海外の都市をご記入ください。その他をお選びの方は具体的な経験をお教えください。 ご連絡先情報 氏名（ローマ字） 【重要】パスポートと同じスペルで記入 例：Yamada Taro 氏名（漢字） 例：山田 太郎 国籍 選択してください 日本 韓国 中国 その他 性別 男性 女性 回答しない 年齢 留学に行く時点の年齢ではなく、今日時点の年齢をご記入ください。 歳 職業 留学に行く時点ではなく、今日時点で該当するものを選択してください。 選択してください 小学生 中学１年生 中学２年生 中学３年生 高校１年生 高校２年生 高校３年生 大学１年生 大学２年生 大学３年生 大学４年生 社会人 主婦 自営業 フリーター 公務員 その他 住所 郵便番号 住所自動入力例：5340022 都道府県・市区町村 例：大阪府大阪市城東区蒲生 丁目・番地 例：1-1-13 ビル・マンション名 例：ピュアカナダビル201号室 電話番号 固定電話 固定電話がない場合は、こちらに携帯番号をご入力ください。 携帯電話 メールアドレス 必ず使用できるEメールアドレスを正しくご記入ください。 ※ SMS利用不可 その他 その他、ご要望がございましたらご記入ください。 アンケート どこでピュアカナダを知りましたか？ 選択してください Yahoo!JAPAN Google 人気サイトランキング ネットサーフィン 知人の紹介 その他 [知人の紹介]をお選びいただいた方は、以前に弊社サービスをご利用いただいた方からのご紹介であれば、お友達割引を受けることが可能ですのでご紹介者様のお名前をご記入ください。 [その他]をお選びいただいた方は、差支えが無ければ詳細をご記入ください。 例：山田太郎の紹介 / 以前に公演を聴いた あなたの大切なカナダ留学のお手伝いができますことを、心から楽しみにしております！ 入力内容を確認
